Cleofa verleent thuiszorg aan onder andere verzekerden van Zilveren Kruis en is een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverlener had in 2016 een betaalovereenkomst met Zilveren Kruis waardoor declaraties direct konden worden ingediend. Zilveren Kruis weigerde een nieuwe betaalovereenkomst voor 2017 vanwege een lopend fraudeonderzoek naar de zorgverleners declaraties over 2016. Zilveren Kruis concludeerde dat Cleofa gefraudeerd had en eiste €1.740.136,64,- terug.
Cleofa heeft hier meerdere rechtszaken over gestart waaronder een schadevergoedingseis. De rechtbank oordeelde eerder dat Zilveren Kruis onrechtmatig had gehandeld en veroordeelde hen tot schadevergoeding, de vorderingen van Zilveren Kruis werden hierbij afgewezen. Beide partijen gingen hierna in hoger beroep; Zilveren Kruis wilde de vorderingen laten afwijzen, Cleofa wilde een extra schadevergoeding en vergoeding van openstaande declaraties.
De beoordeling
Het hof bevestigde het vonnis van de rechtbank, Cleofa werd hierbij een schadevergoeding van €200.000, – toegekend. Dit betreft het bedrag dat zij heeft geleden door de onterecht afgewezen declaraties. De terugvordering van de 1.7 miljoen euro werd afgewezen omdat Zilveren kruis niet voldoende kon bewijzen dat Cleofa frauduleuze declaraties had ingediend. Ook oordeelde het hof dat het fraudeonderzoek niet zorgvuldig genoeg was uitgevoerd. De tekortkomingen in het onderzoek zorgden voor een gebrekkige onderbouwing van de punten die zij maakte.
Het hof vond dat Zilveren Kruis onrechtmatig had gehandeld door de declaraties voor 2017 tijdelijk vast te zetten zonder Cleofa hiervan op de hoogte te stellen. Dit was een schending van zowel de contractuele als de wettelijke verplichtingen van Zilveren Kruis, met de benadeling van Cleofa als gevolg, aangezien zij niet afwist van de reden achter de betalingsstop. Het hof stelt dat Cleofa recht blijft hebben op de toegekende schadevergoeding en dat Zilveren Kruis het eerdere vonnis dient te respecteren.
Financieel recht advocaten
In deze zaak zien we duidelijk dat verzekeraars ook fouten maken in hun onderzoeken wat zorgt voor een onrechtvaardige behandeling. Dit kan uiterst relevant zijn voor uw situatie. Vermoedt u dat u onrechtmatig wordt behandeld als fraudeur? Neem dan contact op met een van onze gespecialiseerde advocaten.
